Жена е получила фатален припадък, след като й е била дадена грешна рецепта от аптека, следствието чува

Баба от Дъблин е получила фатален припадък, след като е взела лекарство, доставено й от местна аптека, което е било предназначено за друг клиент с подобно звучащо име и адрес, разкри разследване.

Маргарет Коркоран (73), майка на две деца от Tymonville Park, Tallaght, Dublin 24, почина в Tallaght University Hospital (TUH) на 20 октомври 2022 г., 11 дни след това тя е получила припадък, свързан с приемането на лекарства, които не са й били предписани.

Сестрата на г-жа Коркоран, Мариан Райли, каза на заседание на окръжния коронерски съд в Дъблин, че се е обадила в дома на сестра си малко след обяд на 9 октомври 2022 г., тъй като тя не отговаряше на телефонните обаждания от нея.

Г-жа Райли описа, че е намерила сестра си на земята до леглото си в неотговарящо състояние с „пяна от устата“.

Тя уведоми службите за спешна помощ и след това провери лекарствата на сестра си и откри, че са предписани за лице на име Маргарет Кларк.

Разследването установи, че г-жа Коркоран е претърпяла тежко мозъчно увреждане в резултат на припадък, който е получила в линейка по време на транспортиране в TUH.

В отговор на въпроси от съдебния лекар г-жа Райли каза, че не е забелязала голяма промяна в сестра си, когато я е видяла за последен път преди около четири дни.

Тя потвърди, че Meaghers Pharmacy в търговския център Castletymon в Tallaght организира лекарствата на сестра си в блистери, за да я улесни да приема различни таблетки в точното време в резултат на препоръка от семейния й лекар.

Г-жа Райли каза, че сестра й, която е страдала от безпокойство и депресия, се беше „отслабила“ по време на пандемията от Covid-19, тъй като беше принудена да спре работа на непълно работно време, която обичаше.

Тя обаче подчерта, че сестра й е в добро физическо здраве преди смъртта си и не е имала анамнеза за припадъци.

Г-жа Райли каза на съдебния лекар Клеър Кийн, че не е намерила никакви лекарства близо до сестра си в спалнята си.

Когато фелдшер намери и лекарството, предписано на друга жена, тя си спомни: „Казах, че тя не е Маргарет Кларк, тя е Маргарет Коркоран.“

Garda Брендън Кармоди каза на разследването, че е запазил предназначеното лекарство за г-жа Кларк, която е била дадена на починалата.

Garda Carmody каза, че блистерните опаковки показват, че г-жа Коркоран е приемала всички различни лекарства в продължение на четири пълни дни, както и някои други таблетки за още два дни.

Представител на Meaghers Pharmacy Group, Илейн Лилис, поднесе „най-сърдечните съболезнования“ на компанията на семейството на г-жа Коркоран.

Г-жа Лилис, главният фармацевт на групата, каза, че е било използвано грешното лекарство дадено на починалия в резултат на „злощастна и достойна за съжаление човешка грешка при отпускане“.

Тя каза, че аптеката е разбрала, че грешното лекарство е било дадено на г-жа Коркоран едва след като медицинска сестра се е свързала с нея в TUH след приемането й в болницата.

Г-жа Лилис, която беше придружена при разследването от основателя и собственик на Meaghers Pharmacy Group, Oonagh O'Hagan, каза, че служителите в аптеката са били „много шокирани и разстроени“ над случилото се.

Аптекарката каза, че незабавно е потърсила да установи как е станала грешката и също така е успяла да потвърди, че на другия пациент не е било дадено лекарството, предназначено за г-жа Коркоран.

Г-жа Лилис потвърди, че предписаното лекарство за г-жа Коркоран е било правилно приготвено и поставено в блистерна опаковка на 3 октомври 2022 г. от фармацевта в магазина на Castletymon, както и че е правилно етикетирано.

Тя каза, че фармацевтът е поставил лекарството в правилната „кубинка“ в аптеката, където се е съхранявало, преди да бъде взето от куриер, за да бъде доставено до дома на г-жа Коркоран.

Разследването изслуша аптечен техник се е обадила на г-жа Коркоран около 11:30 сутринта, за да провери дали ще си е вкъщи, за да получи доставката на седмичните си лекарства.

Въпреки това, г-жа Лилис каза, че техникът впоследствие е взел лекарството от кътчето, разположено над мястото, където е рецептата на г-жа Коркоран беше съхранено.

Въпреки че записите от камерите за видеонаблюдение показват, че лекарството е било проверено, г-жа Лилис каза, че техникът не е забелязал, че е за друг клиент, но след това е етикетирал чанта, съдържаща го, с името на г-жа Коркоран.

Г-жа Лилис каза, че техникът не е бил прекъсван на нито един етап от процеса и това, което се е случило, за съжаление е резултат от човешка грешка, като е избрал лекарството от грешното място.

Тя каза на д-р Кийн там също беше известна прилика между адресите на двамата пациенти, тъй като и двамата съдържаха думата „Таймън“.

Г-жа Лилис отбеляза, че аптеката раздава около 70 000 артикула всяка година, добавяйки: „Това е първият път, когато сериозно грешка като тази.“

В резултат на случилото се, свидетелят каза, че всички фармацевти на групата са били уведомени за грешката и важността на спазването на процесите на предписване.

Тя каза, че консултации са били предоставени и на персонала, който е бил „изключително разстроен“. към задълженията за отпускане.

Разследването разбра, че Meaghers е извършил множество одити на своите девет аптеки и е пренаредил практиката си за съхранение на буквено-цифров принцип, за да гарантира, че рецептите за клиенти с подобни звучащи имена не се съхраняват една до друга.

Г-жа Лилис каза, че етикетите, поставени върху всички торбички с рецепти, вече са повторно проверени от двама членове на персонала, включително един, който трябва да е фармацевт.

Тя каза на адвоката на семейството на починалия Естер Earley BL, че на г-жа Коркоран са били дадени три различни диабетични лекарства, предназначени за другия клиент, които биха понижили нивата на кръвната захар на починалия. мозъчно увреждане от липса на кислород, възникнало по време на припадъка.

Д-р Кийн каза, че откритията не могат да установят причината за припадъка, въпреки че е възможно да е резултат от свръхдоза лекарство.

Въпреки това, г-жа Ърли каза, че няма доказателства, които да предполагат, че г-жа Коркоран е приела умишлено свръхдоза и на мястото не са открити лекарства, освен лекарството, предназначено за друг клиент на аптеката.

„Трагични обстоятелства“

Връщайки присъда за смърт поради злополука, д-р Кийн каза, че г-жа Коркоран е починала при „много трагични обстоятелства“.

Коронерът каза, че е било много Лошо е, че имената и инициалите на замесените страни са сходни, докато техните адреси също имат сходства.

Д-р Кийн каза, че е ясно, че здравето на г-жа Коркоран е било стабилно по време на смъртта й, въпреки че тя страда от лошо настроение.

Тя подчерта, че не е имало грешка при отпускането на лекарството, предназначено за г-жа Коркоран, но че то е било неправилно взето в аптеката, когато е организирано вземането му от куриер.

Коронерът каза, че някои когнитивни увреждания с починалия може също да са повлияли на собствената й способност да забележи, че е получила грешна рецепта.

Д-р Кийн каза, че одобрява промените, които вече са въведени от Meaghers Pharmacy Групирайте, за да предотвратите повторение на грешката.

Следващият лекар каза, че случаят подчертава колко е важно членовете на обществото също да проверяват своите рецепти, за да се уверят, че са получили правилното лекарство.

Следва по време на разследването г-жа Райли каза, че е трагично, че е загубила ненужно единствената си останала сестра.

„Това беше наречено сериозна грешка, но беше фатална грешка“, каза г-жа Райли.

Тя добави: „Сестра ми има внуци в Австралия, които са лишени да я видят отново. Това не трябваше да се случва и грешката трябваше да бъде забелязана на по-ранен етап.“

Последвайте ни в